Форма 

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе молодежных инициатив
в сфере государственной молодежной политики 
в Кировской области

1	Название конкурсного проекта (программы)		
2	Наименование общественного объединения в соответствии с учредительными документами		
3	Фамилия, имя, отчество руководителя  общественного объединения 		
4	Сроки реализации конкурсного проекта (программы), начало и окончание конкурсного проекта (программы)		
5	Место реализации конкурсного проекта (программы)		
6	Бюджет конкурсного проекта (программы) (тыс. рублей) - всего
в том числе:		
	запрашиваемый объем финансирования из средств областного бюджета (тыс. рублей)		
	прочие источники финансирования (тыс. рублей)		
7	Фамилия, имя, отчество руководителя конкурсного проекта (программы), должность, телефон, факс, 
e-mail)		
8	Краткая аннотация конкурсного проекта (программы) с указанием информации об общественном объединении, актуальности проблемы, 
обоснования значимости проекта (программы), новизны идеи,
цели проекта (программы),
задачи проекта (программы), видов деятельности по проекту (программе), показателей оценки эффективности реализации проекта (программы),
ожидаемых конечных результатов, предполагаемых перспектив.		

Руководитель общественного объединения				Ф.И.О.

М.П.

Руководитель проекта (программы)                                                   Ф.И.О.